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儿童甲状腺结节的发病率远低于成人。有国内资料统计，中国儿童及青少年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，死亡率约为0.02/10万。根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(SEER)的数据，儿童和青少年甲状腺癌年发病率为0.54/10万，然而其发病率在逐年上升：1973年至2006年年增长约1.1%，而2006年至2013年年增长率急剧上升至9.5%。与之类似，北京儿童医院资料显示，2006年至2017年甲状腺癌住院手术患儿逐年上升，10年时间提高3倍以上。因此，甲状腺癌已成为儿童及青少年中较为常见的恶性肿瘤之一。在性别上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1∶4。值得关注的是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人中的恶性率仅为5%～10%，而儿童甲状腺结节恶性率可高达22%～26%。
儿童分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)包括乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)及滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。其中PTC所占比例最高(90%以上)，而FTC并不常见。儿童PTC包括经典型、滤泡型、实体型、弥漫硬化型。与成人相比，儿童PTC弥漫硬化型占比较高。儿童FTC的组织学变异包括Hürthle细胞型、透明细胞型和孤立型。甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)及未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)在儿童中十分罕见，因此本共识主要针对儿童DTC的诊治。
由于人体在18岁前完成生长发育，并且目前多数研究数据是基于儿童与青少年作为一个整体的分析，因此本共识将年龄上限定为18岁。但考虑到生长发育和生理变化对肿瘤生物学行为的影响，本共识重点适用于14岁以下的儿童，青少年期患者可以综合参考本共识和成人的指南进行处理。
甲状腺良性结节的诊疗策略
推荐14：推荐对于FNAB证实为良性、最大直径≤4 cm的甲状腺结节进行定期超声随访，当超声检查异常时行甲状腺腺叶加峡部切除术(推荐级别：B)。
FNAB结果为良性征象，最大径≤4 cm时，推荐在6～12个月复查超声，包括甲状腺超声和颈部淋巴结超声。若结节稳定，则每隔1～2年复查超声；若结节增大或出现新的可疑超声特征，考虑结节中存在甲状腺癌的风险，应再次行FNAB。考虑到儿童甲状腺结节恶性风险较成人高，若FNAB结果为意义不明确或可疑，则推荐手术，通常为甲状腺腺叶加峡部切除术。
推荐15：最大径>4 cm的良性实性结节，生长趋势明显的甲状腺结节及高功能腺瘤推荐行甲状腺腺叶加峡部切除术(推荐级别：A)。
甲状腺高功能腺瘤(毒性甲状腺腺瘤)在儿童中并不少见，其诊断依靠抑制TSH试验和核医学放射性核素扫描。对于成人患者，高功能性结节的治疗选择包括131I消融、手术切除或乙醇注射。由于放射性碘治疗在儿童的安全性方面存在风险，手术切除应作为儿童患者的首选方法。
推荐16：既不推荐也不反对常规使用左甲状腺素(L-T4)治疗儿童良性甲状腺结节(推荐级别：I)。
约30.6%的儿童良性甲状腺结节在L-T4治疗后体积减小50%，但其临床价值尚不明确。对于有压迫症状或有辐射暴露史的患者，L-T4治疗的获益可能更大。关于L-T4治疗的长期安全性和潜在不良反应的数据有限。需警惕儿童甲状腺切除术后出现甲状腺功能减退，特别是亚临床甲状腺功能减退，会影响儿童生长发育和心智成熟。但迄今为止仍然缺乏关于L-T4治疗影响的长期研究，特别是对非自身免疫性亚临床甲状腺功能减退症患儿的研究。因此，既不推荐也不反对常规使用L-T4治疗儿童良性甲状腺结节，这与成人指南一致。同时应该强调，与成人患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并发症更多，因此需要儿童内分泌医师协助制定诊疗方案。
儿童及青少年DTC的治疗策略
儿童DTC的治疗目标是维持低疾病相关死亡率，降低治疗相关潜在并发症发生率(推荐级别：B)。
推荐18：推荐甲状腺全切除术作为DTC首选治疗，对于部分局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除(推荐级别：A)。
以往手术方式选择存在争议，包括甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺腺叶加峡部切除术及甲状腺腺叶切除术等。部分专家认为甲状腺全切除术的风险大于甲状腺近全切除术，且甲状腺全切除及甲状腺近全切除术后均需要甲状腺激素的替代治疗，倾向于相对保守的切除范围。近年来的研究认为，儿童DTC双侧或多灶性肿瘤比例较高(分别为30%和65%)，进行部分切除后复发需再次手术的风险明显增加，因此，本共识建议对于儿童DTC，首选甲状腺全切除术。对于部分单侧病变、肿瘤局限于腺体内且无颈部淋巴结转移的病例，可选择行腺叶加峡部切除术，但术后需密切随访监测对侧腺叶及颈部淋巴结情况。有放射线暴露史或家族史等高危因素的儿童，建议行甲状腺全切除术。
推荐19：推荐对于存在明显腺体外侵犯，或发现存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫(推荐级别：B)。
影响DTC患儿无病生存的危险因素包括：年龄(<16岁)、甲状腺癌家族史、术前淋巴结转移、肿瘤直径及腺体外浸润。已有研究证实术前淋巴结转移和远处转移与甲状腺癌特异性生存率相关，对存在明显腺体外侵犯，术前或术中发现存在中央区淋巴结转移的患儿，应行中央区淋巴结清扫。
推荐20：推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清扫术(推荐级别：C)。
对于中央区淋巴结转移证据不足的患儿，预防性中央区清扫存在争议。有研究表明，甲状腺全切合并预防性颈淋巴结清扫患儿的10年生存率显著提高。但也有相反的证据显示，对于一组甲状腺全切加131I治疗的患儿，任何类型的淋巴结清扫均不会对局部复发及远处转移产生影响。考虑到儿童甲状腺癌较高的术后复发率，且复发后再手术难度显著提高，参考我国成人指南建议及专家经验，推荐儿童行常规预防性同侧中央区淋巴结清扫。
推荐21：推荐颈部淋巴结清扫术，采用的是基于淋巴结分区的彻底清扫，而不是"摘草莓"式的切除(推荐级别：A)。
基于淋巴结分区的彻底清扫可以大幅降低术后局部复发率及淋巴结复发率。此推荐与成人甲状腺癌处理理念相同。
推荐22：单侧甲状腺局灶癌变，推荐先行同侧中央区淋巴结清扫，根据术中情况决定是否再行对侧中央区清扫(推荐级别：C)。
对于单侧甲状腺癌局灶病变，不伴甲状腺外侵犯和/或局部转移的患儿，推荐行同侧预防性中央区淋巴结清扫以减少复发。结合术前评估及术中情况，若患侧Ⅵ区有转移，推荐对侧Ⅵ区预防性清扫，若患侧Ⅵ区转移未获证实，则不推荐也不反对对侧预防性中央区清扫。
推荐23：只有当影像学或FNAB提供明确的转移证据时，才应该进行颈侧区淋巴结清扫，且其清扫的范围不应该小于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区(推荐级别：B)。
超声提示可疑淋巴结转移的特征包括淋巴结大、变圆、淋巴门消失、强回声、囊性变、微钙化及血流增加，其中微钙化、血流增加特异性最高。这类患者建议术前行FNAB以确认肿瘤是否转移到颈侧区淋巴结。细胞学提示有颈侧区转移的患儿，应进行颈侧区淋巴结清扫，不建议常规行颈侧区清扫。如果颈侧区转移的细胞学证据不明确，可考虑行FNAB洗脱液Tg检测。颈侧区淋巴结清扫时重点处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区，有助于降低术后肿瘤残留或复发，提高无病生存期(DFS)。
推荐24：对于术后低钙血症的高危患儿，推荐早期给予钙剂与骨化三醇，降低症状性低钙血症风险(推荐级别：B)。
甲状腺切除术后最常见的并发症是暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，平均发生率为5%～15%，儿童患者这一比例升高，但永久性甲状旁腺功能减退的风险仍小于2.5%。甲状旁腺功能减退与手术范围相关。即使术中确认甲状旁腺并予以保护，术后也可能出现功能减退。对不慎切除或血运不佳，经过冷冻切片确认的甲状旁腺组织迅速进行自体移植，可在一定程度上降低永久性甲状旁腺功能减退的风险。围术期血清钙和全段甲状旁腺激素(iPTH)的连续检测可评估术后低钙血症情况。在发生低钙血症的高危患者中，及早(术前)给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低钙血症的发生风险。
推荐25：推荐对年龄<10岁、中央区清扫或再次手术患者进行术中RLN监测(推荐级别：B)。
RLN及喉上神经外支损伤是常见的手术并发症。年龄<10岁患者、存在腺体外侵犯、淋巴结清扫及再次手术均可增加神经损伤风险。有证据表明术中RLN监测可降低此类患者喉上神经及RLN损伤的发生率
甲状腺癌术后放射性碘(131I)治疗
推荐28：推荐放射性碘(131I)治疗用于手术不能切除的局部摄碘病变；对131I治疗之后仍持续存在的病变，根据临床及前次131I治疗反应进行个体化评估后确定是否需再次进行131I治疗(推荐级别：A)。
推荐29：对中高危风险的患儿，推荐131I治疗前行DxWBS，并结合刺激性Tg来评估术后患儿实时状况；SPECT/CT及其他影像学手段(如B超等)可辅助进一步定位DxWBS摄碘病灶(推荐级别：C)。
适应证：131I治疗主要用于中高危患儿，尤其是手术不能切除的局部摄碘性残存病灶或转移淋巴结及摄碘性远处转移病灶者。值得注意的是，有关儿童的ATA指南(2015版)并不常规推荐以清除残余甲状腺为目的的131I清甲治疗。
在131I治疗后的随访及复治决策中，针对131I治疗之后仍持续存在甚至出现进展的病变，根据临床及前次131I治疗反应及可能的远期不良反应等因素进行个体化评估；综合判断患者获益来确定是否需再次进行131I治疗。对于抑制性Tg阳性但颈部超声和DxWBS阴性的患者，可先考虑颈胸部增强扫描(CT/MRI)以探查病灶；除非存在临床疾病进展的证据(如Tg升高等)和前次131I有效的证据(血清学，如Tg/TGAb和/或CT等影像学)，不推荐常规经验性131I治疗及将DxWBS用于探查病灶。对于大多数无症状及非进展性131I难治性儿童DTC患者，可在TSH抑制治疗下安全随访。
131I治疗流程：包括准备、给药、给药后扫描等具体步骤。每次131I治疗前的准备工作：停服L-T4至少2周，测定TSH>30 mIU/L；131I治疗前2周低碘饮食。对于131I治疗前体内TSH不足的患儿，ATA指南建议补充重组人TSH，但应指出，目前我国人重组TSH尚未上市。
131I剂量实施：治疗性131I给药剂量通常基于经验性治疗剂量或根据体质量或体表面积折算治疗剂量。目前尚无标准化的131I治疗剂量公式以及使用不同剂量131I的有效性、安全性或长期预后的研究。经验性治疗剂量具有简便易行的优点，根据体质量或体表面积折算[如儿童体质量(kg)/70 kg]131I的剂量，这是基于成人的剂量标准来确定的。一般来说，在病情相似的情况下，15岁的患者需给予成人剂量的5/6，10岁者给予成人剂量的1/2，5岁者则仅需成人剂量的1/3。
对于存在摄碘性弥漫性肺转移灶或其他远处转移灶需要多次131I治疗的患者，或经过之前化疗、放射性治疗已经达到骨髓剂量限值者，应使用全身剂量学计算最大可给予的131I剂量，以确保血液的吸收剂量不超过200 rads(cGy)。在广泛肺转移或存在其他肿瘤负荷较重的远处转移瘤(如骨)等时，也可以通过病灶的吸收剂量来确定有效的131I给予剂量。由于儿童相比成人体质量和碘清除率差异较大，指南建议由经验丰富的医师来确定131I剂量。
不良反应及其处理：131I治疗的急性不良反应主要包括对一些可摄取131I组织的辐射损伤，造成唾液腺炎、口干、龋齿、胃炎、眼干、鼻泪管堵塞等。131I治疗后24 h应给予酸性糖果或柠檬汁，并在3～5 d内充分饮水。部分DTC患者可出现急性骨髓抑制，但131I治疗后60 d内血象一般会恢复至正常值。长期骨髓抑制较为罕见。推荐多次131I治疗者需给予一定时间间隔待骨髓功能恢复正常。对于存在肺转移的PTC患儿，当滞留的131I剂量超过80 mCi(3 GBq)时，131I引起肺纤维化的风险显著增高。因此，建议在DxWBS观察到转移灶摄碘明显患儿，应根据剂量学确定131I剂量或相应减少131I剂量。生殖系统的不良反应主要为性腺损伤，女性还可出现一过性闭经及月经失调。儿童不涉及短期内的生育问题，但需要注意的是，对于131I累积剂量≥400 mCi(14.8 GBq)的青春期后男性，应考虑预先储存精子等问题。由于儿童DTC患者相对较少且生存期较长，目前尚缺乏关于其长期安全性的证据，因此本共识未推荐131I治疗累积剂量的限值，亦未明确131I治疗与继发肿瘤风险之间的联系。
如何从儿童DTC中识别可从131I治疗明确获益的人群，治疗间隔及终止131I治疗时机仍是今后研究重点。
推荐30：推荐L-T4用于儿童DTC的术后抑制治疗(推荐级别：A)。
L-T4已用于抑制甲状腺结节生长并降低甲状腺结节的恶性潜能。抑制TSH可降低DTC的复发率。成人DTC已明确了TSH抑制可减缓疾病进程，降低复发率及肿瘤相关病死率，儿科DTC缺乏特异性证据。此外，与成人相比，儿童TSH抑制存在特殊困难：儿童每公斤体质量需更多的L-T4剂量达到完全抑制，同时医源性的亚临床甲状腺功能亢进会影响生长、行为和学习能力。然而，关于L-T4治疗的长期安全性和潜在不良反应的数据很少。
PTC是高分化肿瘤，对TSH刺激有反应，可出现肿瘤生长加速及促进Tg产生。基于这个理由，TSH抑制治疗非常重要，特别是高危组人群。儿童TSH抑制的目标应根据儿童PTC的风险等级，低、中及高风险患儿TSH目标分别为0.5～1.0 mIU/L、0.1～0.5 mIU/L和0.1 mIU/L，如发现或怀疑疾病持续存在，可维持该目标，否则可在监测一段时间后将TSH恢复到正常低值。
DTC的治疗后的随访
推荐32：推荐超声检查作为儿童DTC术后评估、长期随访中的常规影像学检查手段(推荐级别：A)。
儿童DTC需终生随访，推荐甲状腺癌患儿术后主要采用颈部超声进行影像学随访，初次手术后6个月行颈部超声检查，此后根据风险分层进行随访，低危者每12个月，中、高危者每6～12个月行颈部超声检查。5年后则根据患者复发风险进行个体化随访。
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