硒缺乏诱发的心肌病：一例病例报告

【病例资料】

1.基本信息

• 男性，63岁

• 主诉：腹泻、食欲减退

2.现病史

• 患者因腹泻和食欲减退入院。上述症状导致营养不良及肾前性恶化，在慢性肾功能障碍（右肾萎缩、左肾积水）基础上，最终进展至终末期肾病。

3.既往史

• 克罗恩病：病程40年，曾多次行回肠切除术

• 慢性肾功能障碍：右肾萎缩、左肾积水，此次入院时已进展至终末期肾病

• 心血管疾病史：无

• 家族史：无猝死史

• 用药史：未服用已知可导致心肌损伤的药物

4.体格检查

• 生命体征稳定

• 体检结果无异常

5.辅助检查

• 电解质总体大致正常，仅钾轻度下降

• 抗核抗体及内分泌功能检测：无异常

心电图（ECG）：

• 窦性心律，心率77次/分

• 多导联T波倒置

• QTc间期显著延长至594 ms

胸部X光： 结果正常。

经胸超声心动图（TTE）：

计算机断层扫描血管造影（CTA）： 未发现显著冠状动脉狭窄。

镓闪烁图： 心脏及其他器官均未见异常积聚。

心脏磁共振成像（CMR）： 因晚期慢性肾病及钆基造影剂相关禁忌症，未能进行。

【诊治经过】

初步诊断

1. 急性心力衰竭（LVEF显著下降，BNP升高）

2. 终末期肾病（慢性肾功能障碍基础上肾前性恶化）

3. 克罗恩病（长期病程，多次回肠切除术后）

4. 营养不良（低白蛋白血症）

5. 硒缺乏相关性心肌病（最终确诊）

第一阶段：心力衰竭与肾脏替代治疗

开始血液透析。根据AHA/ACC分类，患者被判定为B期心力衰竭，据此启动指导医学治疗（GDMT）。由于血压受限，GDMT剂量未能进一步增加。未使用利尿剂。因晚期肾病且无心力衰竭症状，避免使用SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂。然而，尽管进行了三周透析和优化药物治疗，心脏功能仍未见改善。

第二阶段：识别并治疗硒缺乏

在心脏功能无改善的情况下，重新审视患者病史，考虑其他病因（表1）。结合患者克罗恩病肠道切除史及血液透析启动，指向与肠道吸收受损相关的代谢紊乱，硒缺乏成为重要鉴别方向。

• 体格检查： 发现白甲（图2）

  

  
  

• 血清硒： 5.8 μg/dL，显著偏低

• 心肌活检： 肌细胞排列异常、肌节缺失、电子显微镜下液泡形成（图3），与硒缺乏性心肌病一致

• 

确诊硒缺乏后，因担心口服吸收不良，开始每日静脉输注100 μg硒补充治疗。

【鉴别诊断排除】

【转归与随访】

• 硒补充治疗一周后，血清硒升至8.7 μg/dL，BNP显著下降，LVEF从29.2%恢复至43.3%，EDV降至136 mL。

• 患者在开始硒补充剂10天后出院，出院后接受门诊血液透析期间继续静脉硒补充治疗。

• 出院建议： 继续在血液透析门诊静脉注射硒并密切监测血清硒水平；维持低剂量比索洛尔和氯沙坦；克罗恩病和营养不良的饮食咨询；门诊随访并重复超声和心电图评估

• 出院三个月后： LVEF进一步改善至50.0%，EDV降至114 mL，BNP降至173.6 pg/mL。心电图恢复正常（图4），指甲白甲问题也已解决。

  

  
  

讨论

该病例呈现出急性心脏功能障碍的鉴别诊断挑战。然而，根据患者的病史和体格检查结果，确定硒缺乏是潜在原因。尽管电子显微镜观察到心肌细胞严重退化，硒补充后心脏功能显著改善。

硒缺乏未被明确列入当前心力衰竭指南（2021年ESC和2022年AHA/ACC/HFSA指南）。尽管如此，我们的发现支持将微量元素缺乏纳入不明原因心肌病患者的诊断考虑，尤其是存在多个风险因素时。硒缺乏诱发心肌病，也称为克山病，是一种罕见但可能危及生命的疾病，如果不及时治疗，将导致严重的心脏功能障碍。

硒缺乏可能表现为非特异性症状，常导致诊断延迟。包括Frustaci等人在内的先前研究已表明，硒补充可显著改善因吸收不良或透析相关损失而导致非缺血性心肌病患者的心脏功能，支持其作为心肌功能障碍可调节因素的潜在作用。

硒缺乏发生在特定人群中，如长期注射营养、透析或胃肠道吸收不良者，包括克罗恩病患者或大范围肠道切除术患者。在接受血液透析的终末期肾病患者中，缺乏可能因饮食受限、硒流失增加以及炎症引起的重新分布而进一步加重。本例患者，克罗恩病、广泛回肠切除、慢性炎症和透析依赖的组合构成了高度缺乏的高风险环境。

在本病例中，观察到QTc延长和T波倒位，这些发现此前在硒缺乏型心肌病中已有报道。硒缺乏诱发心肌病的病理生理涉及谷胱甘肽过氧化酶活性降低，其功能障碍导致心肌细胞中活性氧（ROS）过多积累。这种氧化应激会引发肌细胞的凋亡和坏死。心脏的过氧化氢酶活性较低，主要依赖谷胱甘肽过氧化物酶进行ROS解毒。从组织学角度看，硒缺乏型心肌病可能类似于扩张型心肌病，但具有肌纤维溶解、细胞质泡沫化和细胞凋亡增加等显著特征。

本次报告的一例罕见的硒缺乏诱发心肌病病例，其特征为心肌细胞明显退化。尽管心肌损伤严重，硒补充显著改善了心脏功能。这些发现凸显了在非缺血性心肌病患者中考虑硒缺乏的重要性，尤其是对于患有多重风险因素的患者，如克罗恩病、广泛肠道切除和透析依赖的终末期肾病患者。